I. rész
Az ADHD eredete
(...)
XI - XII. rész
ADHD az átmeneti korban
Az ADHD eredete
A genetikai vizsgálatok alapján több száz, egyenként kis hatású gén mellett, hét génnel találtak szignifikáns
összefüggést az ADHD viszonylatában. Ezek nagyobb részt a dopamin anyagcserével
összefüggő gének, kisebb részt a szerotonin anyagcserével.
Érintettség esetén ezen gének variánsai eltéréseket okoznak az általuk
kódolt fehérjékben és ezek az eltérések megnövelik az ADHD előfordulásának
valószínűségét. Tehát nem egy bizonyos gén okozza az ADHD-t, hanem több gén,
sok kis összeadódó hatásáról van szó általában. Jelen tudásunk alapján a
géneknek 75-80% szerepük van a tünetegyüttes kialakulásában.
A különböző összetételű génprofilok különböző válaszkészséggel is járnak
a gyógyszeres terápiákat illetően. Ezt azonban a gyakorlatban egyelőre nem
tudjuk felhasználni.
Nincs éles átmenet az ADHD-s és nem ADHD-s állapot között, egyfajta
spekrum-jelenségről van szó. Nem mindig könnyű eldönteni az enyhe vagy atípusos
formákról, hogy kezelendő vagy nem kezelendő kategóriába soroljuk.
A nem genetikai eredetű kóroki tényezők közül a legnagyobb szerepe a
születés előtti, illetve a születés körüli behatásoknak van. Ilyen terhesség
alatti károsító hatások az alkohol, a dohányzás, bizonyos gyógyszerek, illetve
egyéb kémiai behatások, szülés alatti oxigénhiány, stressz.
A pszicho-szociális hatások
szintén jelentőséggel bírnak, például a szociális, gazdasági színvonal, lakáskörülmények,
a családi kapcsolatok rendszere és minősége, az otthoni légkör, a szülők
életstílusa, nevelési stílusa. Az alacsony társadalmi, gazdasági helyzet
kimutatottan megnöveli az ADHD előfordulásának gyakoriságát.
A szülők viselkedési mintákat, probléma-megoldási, megküzdési mintákat
adnak át gyermekeiknek, akik életük első stádiumában, mint a szivacs szívják
ezeket magukba. Mintákat arra, hogyan kezeljék érzelmeiket, hogyan nyugtassák
le magukat egy felzaklatott állapotban, hogyan szedjék össze figyelmüket,
hogyan működjenek eredményesen együtt környezetükkel. Ezek a minták aztán
életre szólóan elkísérik az egyént, és nagyon nehezen módosíthatóak.
A családi kapcsolatoknak nagy jelentősége van. Fontos, hogy kellően
szoros, közvetlen, megbízható, pozitív érzelmi és gondolati tartalmakkal teli
családi kapcsolatokban nőjenek föl a gyerekek. A stressz ugyan természetes
része az emberi kapcsolatoknak, de ha a szintje túl magas és ez állandósul,
erőszak és következményes érzelmi trauma kapcsolódik hozzá, az agy fejlődését
negatív irányba alakítja. A korai tapasztalatok a gyermeki agy fejlődésére
formáló hatással vannak.
A tanulás, az iskolai élmények, a társak és a nevelők hatásai, pozitív és
negatív visszajelzések - dicséretek és megrovások mennyisége és minősége -,
valamint a megfelelő gyakoriságú és formájú pihenés, rekreáció beiktatása, mindezek
meghatározzák a központi idegrendszer korai alakulását, fejlődését.
XI - XII. rész
ADHD az átmeneti korban
A serdülőkor és ifjúkor jellemzői
A serdülőkor és felnőttkor közötti átmenet időszakában
folytatódnak a testi, idegrendszeri változások, a növekedést különböző tempójú
és tartamú érési folyamatok követik. Ezek érzelmi, gondolati működések és a
viselkedés változásában nyilvánulnak meg.
A serdülőkori és ifjúkori érési folyamat fő
feladatai
· Átlépés a gyermeki állapotból, amikor róla
gondoskodtak, a felnőtt állapotba, amikor ő képes gondoskodni másokról.
· Azon jártasságok és képességek megszerzése,
amely alkalmassá teszi őt az anyagi függetlenségre és önellátásra, és arra,
hogy kilépjen a családjából és önálló életet éljen.
·
Az önazonosság kialakulása és megerősödése,
megszilárdulása.
·
A szexuális identitásának és nemi szerepének
kialakulása és annak elfogadása.
· A nemi vonzalom, a nemi vágy fellépése, a testi
késztetések kialakulása, felerősödése és ezek kezelése.
·
Az elvont, ill. a jövőorientált gondolkodás
kialakulása.
· A felnőttekre jellemző rugalmas gondolkodás
elsajátítása, amely egyformán tudatos figyelemmel kíséri saját és mások
szempontjait és gondolatait.
Neurobiológiai változások
Az érés során, az úgynevezett
pruning és mielinizáció folyamata megnöveli a fehérállomány arányát. Az érési
folyamat az agy hátulsó struktúráiból indul el és halad előre az elülső
struktúrák irányába. (A serdülő alulról felfelé nő, az agya hátulról előrefelé
érik.)
A négy
legfontosabb struktúra hátulról előrefelé haladva:
- kisagy
- nucleus
accumbens
- amygdala
- prefontális
kéreg
Környezeti változások
Jellemző változások következnek be az élethelyzetben is. Középiskolába, felsőoktatási intézetekbe lépnek, munkát vállalnak, kollégiumba vagy albérletbe költözve önálló életet kezdenek. Közben változnak az ADHD tünetei is, hogyha az életminőségre gyakorolt hatása nem is.
Az ADHD idegrendszeri sajátosságai az átmeneti korban
Az ADHD-ról egyre inkább kiderül, hogy nem gyermekbetegség, hanem az esetek jelentős részében áthúzódik a felnőttkorra is.
Némileg változik a klinikai kép, az érintettek kinövik a gyermekpszichiátriai diagnosztikus kritériumokat, de a háttérben meghúzódó strukturális és funkcionális neurokognitív rendellenességek (deficitek) és az életminőségre gyakorolt károsító hatásuk nem változik jelentősen. Azaz, az ADHD – némileg megváltozott alakban – marad.
Az ADHD-s
serdülő 20-25%-os lemaradásban van az önszabályozás, munkamemória, érzelmi
szabályozás, kivitelező funkciók tekintetében.
Még ennél is
kifejezettebb az érzelmi intelligencia (EQ) 30-40%-os elmaradása. Ennek a
következménye lehet például az, hogy egy 15 éves ADHD-s nagykamasz
ítélőképessége és önkontrollja 10 éves szinten mozog.
A fent sorolt változások olyan kihívások sora elé állítják az ADHD-s
fiatalokat, amelyekkel nagyon nehezen tudnak megküzdeni, alkati, működési
sajátosságaik hiányosságaik miatt.
Vigasztaló azonban, hogy egyre szaporodó adatok bizonyítják:
a hatékony korszerű gyógyszerek, hasonló eredményességgel alkalmazhatók
serdülőkorban ill. felnőttek esetében is.
A gyógyszeres kezelés alapelvei:
- megfelelő időtartamot fedjen le a napból
- megfelelő ideig tartson (fiúknál ált. min. 18 éves korig)
Indulat-felismerés és kezelés
Az ADHD
alaptüneteinek alakulása a felnőtt korba való átmenet során, a DSM-IV
kritériumaira támaszkodva:
·
15 éves korukban a korábban ADHD-val
diagnosztizáltak
o
80-90 %-a marad továbbra is
diagnosztizálható
·
18
éves korukra ez tovább csökken kb.
o
60% körülire
·
20 éves koruk után az érintettek
o
50%-a diagnosztizálható továbbra is
ADHD-val, ha az objektív klinikai tüneteket tekintjük,
o
3-8%-a,
ha az érintettek nehézségeikről adott beszámolóira támaszkodunk
o
46%-a,
ha a szüleiket kérdezzük ki
Ugyanakkor fontos jeleznünk, hogy a DSM-IV, ICD-10 nagyon csalóka, ha kritériumait felnőttekre
is alkalmazni próbáljuk.
Az érintettek egy jelentős része kinövi a gyerekkori diagnosztikus kritériumokat, de nem növik ki ADHD-jukat.
A tünetegyüttesre
jellemző három fő tünetcsoport, serdülők/ifjak esetében a következőképpen változhat.
A
hiperaktivitás:
A gátló folyamatok
zavara, elégtelensége a korral többnyire csökken.
A mozgásos
nyugtalanságot egyre inkább felváltja az állandó tevékenykedésre, folyamatos
elfoglaltságra való sürgető igény, illetve egyfajta benső nyugtalanság.
A korábbi
esetleges lassúság, csökkent aktivitás megfelelője a lomha gondolkodás, határozatlanság,
döntésképtelenség, mozgás-szegény életmód.
A figyelemzavar
A figyelemzavar és
a munkamemória zavara viszont a kor előrehaladtával növekedhet,
a kivitelező
funkciók romlásával együtt, ami rontja a munkahelyi összeszedettséget, hatékonyságot,
a
háztartásvezetésre való képességet, fokozza közlekedési figyelmetlenségek
gyakoriságát.
Az impulzivitás
Esetenként kisebb
mértékben, de továbbra is rontja a cselekvések minőségét: kapkodóbbá tesz, ami
növeli a balesetek számát, verbális impulzivitást von maga után, korai és
meggondolatlan szexuális tevékenységet, tartós és gyakori nikotinhasználatot,
drogkipróbálást (kezdetben öngyógyító mechanizmusként).
Terápiás vonatkozások
A korai megelőző szűrés itt sem hagyható említés nélkül.
Jól összeállított tesztekkel támogatva a képzett vizsgáló akár 5 perc
alatt is kiszűrheti ki a veszélyeztetett. Nem kell megvárni a kudarcélményeket, a sok – egyébként elkerülhető – szenvedés deformáló hatását!
Fontos, hogy sajátos nevelési igényeiknek megfelelő segítséget kapjanak
a számonkérésre, illetve a felvételi vizsgák során.
Pszicho-edukáció
Elengedhetetlen jelentőségű a kezelés sikeressége szempontjából a zavar természetéről nyújtott ismeret átadásnak,
a pszicho-edukációnak.
Erre az információra építhető azután a terápiás beavatkozások hatásának,
a jellegzetes intra- és interperszonális dinamikáknak, valamint a hatékony
megbirkózási stratégiáknak ismertetése is.
A gyógyszeres kezelés
Nagy jelentősége van a gyógyszeres és magatartásterápia folytatásának a
serdülőkoron át, és amennyiben szükséges felnőttkorban is.
Nagy baj, hogy ez sok esetben nem történik meg. Az érintettek egy részének kooperációja a
koruk előrehaladtával ill. bizonyos szociokulturális hatásokra jelentősen
romlik.
- időben kezdődjék,
A két leghatékonyabb célzott terápiás hatású gyógyszer
● methylphenidat:
o
Ritalin (3-5 óra),
o Ritalin LA (7-8 óra),
● atomoxetine:
o
Strattera (24 órás hatástartam)
o Bitinex (20-24 órás hatástartam)
A gyógyszeres terápia akkor hatékony, ha kerestük és
·
megtaláltuk az egyénnek megfelelő legkedvezőbb
adagolást,
·
legalább 30%-os tünetcsökkenést értünk el, ha
·
átmegy a vizsgáin ill. nem bukik meg félévkor és
év végén,
·
vannak barátai, beveszik a focicsapatba és
meghívják bulikba.
Fontos továbbá, hogy a fiatal partnerként bevonódott a kezelésbe,
bizalommal van a kezelője iránt, elmondja, a gyógyszer melyik hatása a
legfontosabb számára, melyik mellékhatást tartja a legkellemetlenebbnek,
hányszor felejti el bevenni a gyógyszerét.
Átmenetek idején újra meg kell
vizsgálni és újra kell értékelni a terápia hatékonyságát, illetve
újragondolni a terápiás célokat:
·
minden iskola váltáskor, de különösen
o
alsóból felsőbe,
o
gimnáziumba ill.
o
egyetemre való átlépéskor;
·
amikor vezetni kezd,
·
amikor munkába lép vagy munkahelyet vált,
·
amikor olyan délutáni tevékenységbe kezd, ahol
fontos, hogy összeszedett legyen és tudjon figyelni (sport, szakkör, különóra).
Viselkedés és életvezetési
tréningek
·
Konfliktuskezelési (conflict resolution) tréning
·
Tanulástechnika
tréning
Test-kultúra
tréning
Stb. (l. kiadványainkat)
Fontos témák még az önálló rendszeres
gyógyszerszedés, rendrakás (otthonuk, munkahelyük rendben tartása), családtervezés,
gyermeknevelés, jogi tanácsadás.
Családterápiás ülések
Fontos, hogy együttesen kezeljük az érintett családot és ez igaz a
serdülőkorra is, sőt ajánlatos pár vagy családterápiás jellegű üléseket
bevezetni a felnőtt ADHD-sok kezelésébe is.
A pszichopátia-veszélyeztetettség ellensúlyozásának fő eszköze a
kapcsolatokba, kis és nagyközösségbe való integrálódás. A családterápia fontos
eszköze ennek, de időpocsékolás a számukra nyújtott gyógyszeres terápia nélkül!
A droghasználat megelőzése a
szupportív kisérés ill. a családterápiás ülések feladata.
Leghatékonyabb az anyai szerasználat megelőzése
(veszélyeztetettség csökkentése), és
a rossz (veszélyeztető) környékről időben való elköltözés.
(Messze a leghatékonyabb első és azonnali lépés: a veszélyeztetett fiatal azonnali kiemelése és előreküldése biztonságos helyre, nagyszülőkhöz, kollégiumba, prevenciós
terápiás közösségbe.)
Kiegészítő terápiák
Coaching: 3x5 perc naponta
Neuro-feedback: minimum 30-40 óra
Diétás tanácsadás: az esetek egy körülírt részében van komolyabb jelentősége
Átlépés felnőtt ellátásba
A fiatal személyek folyamatos kezelését
biztosító, zökkenőmentes átadása a felnőtt ellátórendszerbe, nagy jelentőséggel
bír fizikai illetve pszichoszociális fejlődésük, életminőségük szempontjából.
Különösen nagy jelentősége van ennek a hiperaktivitás és figyelemzavar és
az autisztikus spektrumzavar esetén, amelyek jelentős százalékban felnőttkorban
is folytatódnak. Ám a felnőtt szakemberek nagy részének nincs, vagy nagyon
kevés tapasztalata van ezen állapotok kezelésében. Inkább találkoznak az ezen
állapotok talaján kifejlődött másodlagos pszichiátriai kórképekkel. Ennek
sajnálatos következménye lehet, hogy sok, korábban megfelelően kezelt,
egyensúlyban tartott, jó állapotú fiatal elkallódik a felnőtt ellátás
rendszerében és életpályájuk alakulása sajnálatos törést szenved. Vannak védő tényezőket is, amelyek elősegíthetik a
zökkenőmentes átmenetet és a megfelelő kezelés folytonosságát. Ilyen tényezők
például, hogyha egy fiatal számára ismerős és megbízható személy végigkíséri őt
ennek az átmenetnek a szakaszain, akihez kötődik, akire támaszkodhat, az átadás megfelelő előkészítése,
a jó terápiás kapcsolat, a serdülő ellátásban és a felnőtt ellátásban dolgozó
szakemberek személyes egyeztető megbeszélései és az
átadás időpontjának rugalmas kezelése. Természetesen elengedhetetlen a fiatal
bevonódása és részvétele ezekben a folyamatokban.
A jó gyakorlat
szerint
- a serdülőt ill. fiatalt
gondozó szakember, többnyire gyermekpszichiáter részletes írásos átadót,
áthelyező zárójelentést ír, amelyet postán idejekorán eljuttat a fogadó
intézménynek.
- Előzetes telefonos
időpont egyeztetés után egy közös átadó ülés keretében találkozik a
fiatal, esetleg hozzátartozója, a régi és az új kezelője. Megbeszélik a
kezelés folytatását indokló fő panaszokat, alapbetegségét, a társuló
életvezetési és pszichiátriai zavarokat, az eddigi terápiáját, annak
hatékonyságát, megváltoztatásának feltételeit, következményét, az új
kezelőorvos elképzeléseit a gondozás folytatásáról.
- Az új ellátó kiértesíti
a háziorvost a kezelő személyének megváltozásáról, elérhetőségéről, a
tervezett terápiáról, a gondozás tervezett menetéről.
- Legalább félévenként
állapotfelmérés, gyógyszer-kontroll. Elvégzendő mérések: testsúly,
vérnyomás, illetve vérkép, ionok, máj- és vese-funkciók – az alkalmazott
terápiától függően.
- Évenként a gyógyszer
átmeneti vagy tartós szüneteltetésének mérlegelése.
- Kiegészítő pszichoterápiák, pszicho-edukáció, életvezetési tanácsadás, életvezetési tréningek, önsegélyező csoportok megajánlása, biztosítása szükség esetén.
Az ADHD-s fiatalok és felnőttek sajátos igényeinek ellátásához jobban illeszkednek a gyermek és serdülő pszichiátrián dolgozó szakemberek tapasztalatai és szakmai profiljai, így fokozottan is szükséges a szakmák közötti együttműködés.
Sok esetben ezek a fiatalok nem felelnek meg semmilyen
felnőtt pszichiátriai kórkép diagnosztikai kritériumainak, mégis - folyamatos,
lehetőleg komplex terápiás ellátást igényelnek, ami nélkül életminőségük,
illetve mentális állapotuk jelentősen leromlik és előbb-utóbb fokozott terhet
jelentenek a felnőtt szakellátásnak csakúgy, mint a rendfenntartás,
büntetés-végrehajtás intézményeinek.
Elhanyagolt esetben az ADHD-ból nagyon komplex, nehezen hozzáférhető és
javítható, széles körben károkat okozó zavar válik.
A leghatékonyabban kezelhető gyermekpszichiátriai
rendellenesség ugyanakkor.